020 - 66 72 996 info@dentalbarissa.nl

Invullen anamnese formulier

Wilt u het onderstaande anamnese formulier (gezondheidsvragenlijst) invullen en opsturen?
Deze informatie is belangrijk voor uw tandarts: probeer zo volledig en eerlijk mogelijk de informatie op te schrijven. Uiteraard wordt de informatie strikt vertrouwelijk behandeld.

Alvast hartelijk dank!

Wat heeft u nodig bij het eerste consult?

Na het opsturen van dit formulier, heeft u bij de eerste afspraak een geldig legitimatiebewijs en het pasje van de zorgverzekeraar nodig. Wilt u dit meenemen? Zonder deze 3 dingen kan het eerste consult niet plaatsvinden.

* Het anamnese formulier is een weergave van (de geschiedenis van) uw gezondheid. Een zorgverlener dient rekening te houden met bepaalde behandelingen en eventuele interacties tussen medicijnen. Deze gegevens worden uiterst vertrouwelijk behandeld.

    • Bent u op dit moment onder behandeling van een arts/specialist?

    • Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?

    • Gebruikt u medicijnen / verdovende middelen?

    • Heeft u problemen met uw hart / luchtwegen?

    • Heeft u een hoge / lage bloeddruk?

    • Heeft u een bloedziekte / verhoogde bloedingneiging?

    • Bent u ergens allergisch voor?

    • Heeft u op dit moment een besmettelijke ziekte?

    • Zijn er nog andere bijzonderheden over de gezondheid?


    Laat zien dat je geen robot bent door de volgende afbeelding te kiezen Hart.